avatar avatar 我的文献 精神疾病患者攻击行为风险评估的研究 作者 姚秀钰 单位 北京协和医学院 导师 李峥 关键词 精神疾病; 攻击; 风险评估; 行动研究
摘要
研究背景:精神疾病患者攻击行为的反复出现对患者自身、医护人员和患者家属均造成了经济损失和身心创伤,因而如何有效地识别攻击行为的危险因素,及时进行准确评估,对高危患者进行强化干预以减少和预防攻击行为的发生受到精神卫生工作者的高度关注。作为与患者密切接触的专业人员,精神科护士在患者攻击风险评估方面发挥着重要作用,如何改进评估方法,提高评估准确性,不断完善攻击风险评估的临床护理实践是精神科临床护理工作的重要内容。研究目的:(1)调查目前精神科护士对患者攻击行为发生情况的感知及风险评估现状;(2)探讨我国精神科护理实践中在攻击行为风险评估方面的存在的问题;(3)与临床实践者密切合作,在行动中不断改革完善攻击风险评估的临床实践。研究方法:本研究共分为三部分。第一部分使用Oud等发展的攻击行为发生情况感知量表(POPAS)和自设问卷对北京某三级甲等精神科专科医院的184名在岗临床护士进行调查,了解护士感知到的患者攻击行为发生情况、目前的攻击风险评估现状和对风险评估工具的使用意愿和建议。研究第二部分尝试引入了Bj(?)rkly等发展的攻击风险筛查量表(V-RISK-10)并在367名住院精神疾病患者和289名出院精神疾病患者中进行验证,评价了工具的效度、信度、灵敏度、特异度、阳性和阴性预测值。同时,收集了临床精神科护士对该工具的使用意见和建议以及对后续研究的想法。第三部分采用行动研究法,研究者与实践者再次合作,引入了Almvik等发展的Br(?)set攻击行为量表(BVC),对281名新入院精神疾病患者进行每班2次连续7天的动态攻击风险评估,共收集3707份评估结果,评价了该工具的效度、信度、灵敏度、特异度、阳性和阴性预测值。同时,比较了使用和未使用工具病房在患者攻击行为发生情况上的差异,收集了护士(实践者)对该工具的使用意见和建议并再次进行反思。结果:(1)研究第一部分结果显示,护士感到患者普通语言攻击和轻微身体暴力的发生频率最高,遭受过此类攻击的护士超过了受调查护士的90%。而目前,研究医院尚未使用统一的攻击风险评估工具。临床护士多依靠经验对患者的攻击风险进行主观评价。多数护士(80.4%)表示,愿意使用工具进行评估,并希望此种评估工具简单、易于掌握和操作且有一定的针对性。(2)研究第二部分结果显示,攻击风险筛查量表(V-RISK-10)如要在我国精神疾病人群中应用需进行修订。量表的内容效度(CVI=0.94)和评估者间一致性信度(ICC=0.89)较好。在评估准确性方面,结果显示,住院患者中量表的ROC曲线下面积(AUC)为0.63(95%-CI:0.57-0.69),截断点(cut-off point)为8时工具的灵敏度(Se)、特异度(Sp)分别为79.6%、38.4%,阳性预测值(PPV)和阴性预测值(NPV)分别为34.3%、82.4%。在出院患者中,工具的ROC曲线下面积(AUC)为0.62(95%-CI:0.51-0.73),截断点为5时工具的灵敏度和特异度分别为79.2%、33.3%,阳性预测值为9.9%,阴性预测值为94.5%。中文版工具的灵敏度居中而特异度较低,对攻击行为预测的效果不甚理想。但多数参与研究的护士表示,在工具引入后自己的风险评估意识增强,认为此种工具可协助护士的临床工作。同时,护士指出该量表部分条目不适用于我国精神疾病人群,如要应用需进行相关修订。此外,护士建议院内患者短期内的攻击风险应受到足够关注,进行相应评估,并认为此种评估应为动态、连续的过程。(3)研究第三部分对短期攻击风险评估工具—Br(?)set攻击行为量表(BVC)进行了验证,临床护士认为BVC量表使用简便,易于掌握和操作,评估耗时短(2-3分钟),切实改善了攻击风险评估的临床护理实践。量表的效度(CVI=0.96)、各条目的评估者间一致性信度(ICC=0.67-0.94)均较为理想。通过对281名新入院患者进行的3707份评估发现,量表的ROC曲线下面积达0.85(95%-CI:0.80-0.91),当截断点为2时,工具的灵敏度和特异度分别为69.9%、93.2%,相应的阳性和阴性预测值分别为20.8%、99.2%,与其他学者的研究结果基本一致。在攻击行为相关情况方面,使用和未使用工具病房在攻击行为发生率(19.6%vs22.7%)、约束率(38.8%vs40.4%)上无显著差异。使用工具病房患者的平均约束时间低于未使用工具病房(26.64h vs44.05h, U=4527.00, P<0.001),护士感知到的攻击行为发生频率(POPAS得分)也低于未使用工具病房(45.09vs36.32,t(44)=8.769,P<0.01)。此结果可能与多种因素有关。行动小组护士表示,BVC量表在条目设置上合理,与患者攻击行为高度相关,对临床护理工作具有指导意义并建议在后续研究中可对工具的评分方法进行酌情改进。结论:研究表明临床护士感到精神科患者的攻击行为频繁发生但缺乏有效评估工具。护士希望通过使用工具协助评估并对工具的选择提出了建议。在对问题进行识别后,研究者与实践者密切合作、优势互补、共同反思,通过“计划—行动—观察—反思”的两个螺旋过程引入并在行动中验证和评价了两个攻击风险评估工具,不断完善了攻击风险评估的精神科临床护理实践。研究结果提示,可在精神科使用合适的攻击行为风险评估工具,工具的使用可切实协助护士的临床护理工作,行动研究法在开展研究的同时可有效提高和改善临床护理实践,值得在护理领域尝试。
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